処方箋なしで病院の薬が買える北海道で初めての専門店です。
会員番号
お名前(例:薬屋 カホン)
フリガナ(例:クスリヤカホン ※半角カタカナは変換候補の最後に出てきます)
生年月日(例:2012年9月15日→20120915)
性別(下記よりお選びください) 男性 女性
郵便番号
住所(町名まで自動入力)
それ以降の住所(丁目~部屋番号などすべて)
メールアドレス ※必須
電話番号 - -
ご職業(下記よりお選びください) 会社員 会社役員 自営業 公務員 団体職員 医師 歯科医師 薬剤師 看護師 パート・アルバイト 主夫・主婦 学生 無職
当店を知ったきっかけ(下記よりお選びください) 近所・通りがかり インターネット検索 マップ検索 Twitter facebook Instagram まいぷれ O.tone広告 poroco広告 おしゃべりBOX広告 テレビ 新聞 ラジオ ご紹介 ご紹介者様のお名前(会員様のご紹介を受けた場合のみ)
※以下は当てはまるものがなければ空欄のままでお願いします
副作用経験があれば薬名と症状
アレルギーの有無 卵 牛乳 果物 花粉症 喘息 その他
現在治療中の病気 高血圧 糖尿病 高コレステロール血症 痛風 前立腺肥大 緑内障 その他
病院でもらっている薬の名前または効能
常用しているサプリメントや健康食品、市販薬の名前
以下の内、当てはまる項目を選んでください 喫煙 コーヒー・紅茶を毎日飲む 車の運転 高所作業 危険な機械作業 妊娠中 妊娠の可能性あり 授乳中 ※妊娠中の場合は週数、授乳中の場合は1日の回数を教えてください
備考欄
会員規約に同意します
※こちらは会員規約のご案内後にのみご利用頂けるフォームです。当店から規約のご案内を受けていない場合はご利用をお控えください。