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ご紹介者様のお名前（会員様のご紹介を受けた場合のみ）

 

※以下は当てはまるものがなければ空欄のままでお願いします

副作用経験があれば薬名と症状

アレルギーの有無
その他

現在治療中の病気
その他

病院でもらっている薬の名前または効能

常用しているサプリメントや健康食品、市販薬の名前

以下の内、当てはまる項目を選んでください
※妊娠中の場合は週数、授乳中の場合は1日の回数を教えてください

備考欄

 

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