会員番号

お名前（例：薬屋　カホン）

ﾌﾘｶﾞﾅ（例：ｸｽﾘﾔｶﾎﾝ　※半角ｶﾀｶﾅは変換候補の最後に出てきます）

生年月日（例：2012年9月15日→20120915）

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男性 女性

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会社員 会社役員 自営業 公務員 団体職員 医師 歯科医師 薬剤師 看護師 パート・アルバイト 主夫・主婦 学生 無職

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ご紹介者様のお名前（会員様のご紹介を受けた場合のみ）

※以下は当てはまるものがなければ空欄のままでお願いします

副作用経験があれば薬名と症状

アレルギーの有無
卵 牛乳 果物 花粉症 喘息 その他

現在治療中の病気
高血圧 糖尿病 高コレステロール血症 痛風 前立腺肥大 緑内障 その他

病院でもらっている薬の名前または効能

常用しているサプリメントや健康食品、市販薬の名前

以下の内、当てはまる項目を選んでください
喫煙 ｺｰﾋｰ･紅茶を毎日飲む 車の運転 高所作業 危険な機械作業 妊娠中 妊娠の可能性あり 授乳中 ※妊娠中の場合は週数、授乳中の場合は1日の回数を教えてください

備考欄

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